治疗的目的在于不干扰正常睡眠和提高日间工作和生活质量。治疗之前首先明确导致睡眠障碍的原因是什么，躯体性、精神性、社会心理性还是药物性因素。根据具体情况对症治疗。

　　一．非药物治疗:在药物治疗前给予非药物治疗对改善睡眠是一种行之有效的方法，也可同时配合药物治疗。该内容包括，养成良好的睡眠卫生习惯，睡前避免不良嗜好，如饮酒、喝咖啡等兴奋剂。对于非特异性或病因不明的失眠，可采用此方法作为辅助治疗。避免白天小睡，上床和起床时间要有规律，适当限制睡眠，使睡眠生物节律形成一个较为固定的模式，有利于提高睡眠质量。环境方面应注意的问题是，卧室要安静、光线暗，温度适宜，床上铺设要舒适。床只是用来睡眠，不要过早上床或在床上阅读书报、看电视等与睡眠无关的行为活动。如果睡不着，就不要总是躺在床上，可下床做些轻松的活动，直至有睡意时再上床。

　　此外，避免晚间过饱，晚上应减少饮水量；睡前应做些使精神放松的活动，既减轻焦躁心态又可减少抗焦虑和催眠用药。

二．药物治疗

　　对于较严重的睡眠障碍患者，当非药物治疗无效时可选择药物治疗。老年人是使用镇静催眠药物的较大群体。65岁以上的老年人中，有12%人的睡眠药消耗量占总睡眠药的40%。14%的老年人每天服用睡眠药。

　　在老年人，催眠药可增加睡眠呼吸暂停的危险及其他不良作用。所有催眠药物几乎对自然睡眠均有影响。巴比妥类及抗抑郁药物明显抑制REM睡眠，安定类药物可抑制Ⅲ、Ⅳ期睡眠。长期服用催眠药产生药物耐受、增加用量等问题。尽管如此，安定类药物仍然是所有镇静药物中最常用的一种。此类药的毒性相对小，与其他药物之间的相互作用也少。理想的睡眠药物应该是，对睡眠结构无明显影响，但这类药物很少。

　　三．老年对药物代谢的影响

　　由于老年人的药代动力学和药效动力学变化使药物治疗变的复杂。尽管同时服用其他药物可能不会影响对药物吸收，但药物之间有加强或协同作用。像舒宁（去甲羟基安定，oxazepam）和羟基安定（temazepam）较其他安定类药物脂溶性低一些，因此，在上床前1小时服用，此间还考虑睡前同时配合非药物方法。

　　随着增龄身体总含水量逐渐减少，而总脂肪量在增多，这些变化势必影响着药物的体内分布。脂溶性药如安定和氟基安定（flurazepam）在老年人的脂内分布增多。老年人的药物代谢能力降低，尤其对于安定和氟安定的一期代谢如氧化、降解、羟基化过程下降。总体来讲，老年人的二期代谢如葡萄糖醛基化、乙酰化对于甲羟基安定、羟基安定及氯羟基安定（lorazepam）基本不受影响。由于肾小球滤过率下降、肝血流减少及脂分布容积增加，对于老年人应减少这些药物的用量。

　　尚不清楚的是，在组织内药物浓度相同的情况下，老年患者的药物反应机制却不同于成年人。举例来说，在老年病人观察到，对各类中枢神经系统抑制剂的反应较成年人敏感，对于镇静催眠药也是如此。

　　总之，十分肯定的是，老年人对许多药物包括安定类药物的反应敏感性较高，药物作用时间延长，尽管老年人是服用催眠药物的主要群体，但睡眠药的有效剂量和毒性剂量是根据青年人的研究结果来确定的。假如老年患者合并有精神、社会心理等问题又同时服用其他多种药物，这一用药剂量显然是不适用的。这导致对老年人在治疗失眠药物的选择上变的更为复杂。

　　四．老年人睡眠药物的选择

　　以往常采取睡前饮酒方法治疗失眠，睡前饮酒的确能缩短睡眠潜伏期，但也同样缩短了REM睡眠时间。苯海拉明可使患者较快入睡，但不能延长睡眠时间，并且可产生精神混乱及其他抗胆碱能副作用，用后数天至数周内即可产生耐药性。

　　安定类药物是各年龄段患者使用最为普遍的睡眠药，在老年人安定类药物较巴比妥类药更为安全。此类药无肝脏酶诱导作用，过量服用时致死可能性较低，突然停药很少发生抽蓄。安定类药物均有相似的特点，是作为抗焦虑或镇静催眠剂使用的。可根据其半衰期进行分类，其代谢途径和代谢产物决定着各自的作用时间。

　　安定药物的中间代谢产物，如去甲羟基安定、羟基安定及氯羟基安定自上世纪70年代中期被广泛应用。这些药物在老年人的半衰期是8-15小时。他们的代谢途径在老年人相对固定。此外，这些药物很少或没有活性代谢产物，亦无药物蓄积作用，白天的镇静作用少见。由于这些特性，可选择用于老年人睡眠障碍的治疗。然而，长期用药后1至2周可产生早醒，突然停药后出现反跳现象。因此，可作为短期用药。

　　阿普唑仑（alprazolam）是另一种具有活性的中间代谢产物，有助于诱导入睡，较好的抗焦虑作用，但短时间内会产生较严重的药物依赖及撤药反应。舒乐安定(estazolam)作为一种新的活性中间代谢产物制剂，由于其中间代谢产物也有活性和脂溶性较高等特点，在老年人中不宜常规使用。

　　三唑仑（triazolam，又名海洛神）是最短效的安定类药物，半衰期只有2-5小时，由于半衰期短和体内无蓄积作用，上市后受到广泛使用，但即便是最短效制剂亦有副作用。尤其对伴有认知功能损害的老年患者，一次用药即可产生精神混乱、烦躁、精神运动障碍以及顺行性和逆行性遗忘等症状。半衰短的药物对老年人早醒没有作用，尽管有人对此尚有争议。由于三唑仑增加了在老年人用药的副作用，所以，此药不是治疗老年失眠症的理想选择。

　　长效安定类药物问世于70年代，其催眠效果优于巴比妥类，1977年之前，半数以上的镇静催眠处方药均是氟基安定。这类制剂可诱导入睡并能维持睡眠，持续使用数周不产生耐药，但老年人使用氟基安定可产生中枢神经系统副作用，如精神混乱、共济失调、白天嗜睡以及其他不良反应等，氟基安定的半衰期可长达100小时，其代谢产物具有药理活性，由于属脂溶性物质，可蓄积并储存于脂肪组织内，可产生延迟效应。

　　其他长效安定类药物，如安定、利眠宁（chlordiazepoxide）可产生与氟基安定同样的副作用。对老年人的用药原则是，只要短效药物有效，就避免使用长效安定类药物。

　　在某些情况下，其它制剂对治疗老年人的睡眠障碍也有效果。水合氯醛（chloral hydrate）起效快、无蓄积作用，但对胃有刺激作用，属肝酶诱导剂，可加速华法令和苯妥英钠的代谢。目前，有的医生习惯使用水合氯醛和抗组织按药，抗组织胺药可影响认知功能、白天困倦和抗胆碱能等副作用。目前仍有人使用L-色氨酸，该制剂的镇静作用不明显或只有短时镇静作用。

　　巴比妥类药如乙氯戊烯炔醇、导眠能（glutethimide）、安眠酮等，易产生耐药、成隐及致死，与其他药物相互作用产生许多临床问题，因此在老年人不宜作为镇静药使用。

　　抑郁心境或抑郁状态是老年患者睡眠障碍的常见原因，抗抑郁药常用于入睡和睡眠维持困难的患者，其镇静效果用来治疗失眠。

　　阿米替林（amitriptyline）是具有镇静作用的抗抑郁药，老年人用此类药时应注意其抗胆碱能副作用。此种情况也常用去甲替林（nortriptyline）和去甲丙咪嗪（desipramine）。建议在老年患者使用多虑平和曲唑酮类药物，这些药也有各自的副作用。曲唑酮类药无抗胆碱和抗组织按作用，因此，在老年人当安定类药物无效时，可以此催眠治疗。一般来讲，抗焦虑药用于较严重的老年焦虑患者。

　　抗精神病药物有较强的镇静作用，有时用于认知功能障碍老年患者的诱导入睡，一般认为，安定类药物进一步损害这类患者的记忆功能，并产生精神混乱。用药后可导致迟发性运动障碍和锥体外系症状。此外，此类药的镇静作用持续2至3周，并伴随白天打盹。

　　l 褪黑素在失眠治疗中的作用

　　褪黑素是由松果体产生和分泌的一种含色氨酸激素，视网膜和肠道也有少量合成。在松果体内色氨酸首先被羟基化和脱羧而后生成5-HT，然后经过乙酰和甲基化生成褪黑素，这一合成过程的限速酶是儿茶酚氨N-乙酰转移酶。来自经交感神经节的肾上腺素能纤维支配松果体并调控褪黑素的合成与分泌。β-受体兴奋刺激腺体的激素合成，而α-受体激活促进其分泌，α1受体兴奋亦有促分泌作用。褪黑素对自身分泌无反馈性调节作用。环境因素对褪黑素分泌的影响主要来自于光线。视神经发出纤维通过视网膜-下丘脑束与视上交叉核（SCN）建立联系。光线通过两个途径抑制褪黑素的合成及分泌：一是通过来自SCN冲动对颈上交感神经节发挥反馈性抑制作用；二是光刺激可抑制颈交感神经节对松果体的正性调节功能。而黑暗环境下解除上述抑制，导致褪黑素合成、分泌增加。因此，光照和黑暗能够调节松果体的分泌功能。这种调节作用十分敏感，夜间只要光照几分钟，褪黑素的分泌即被抑制。

　　褪黑素的功能与睡眠节律及体温调节有一定关系，白天体内褪黑素水平下降并伴有体温上升，而夜晚体温下降和褪黑素增高均与睡眠-觉醒有联系。因此，理论上讲褪黑素有利于睡眠。但实验室研究与实际观察结果尚存在着争议。Attenburrow通过对20例睡眠紊乱患者与正常对照研究后发现，失眠组患者的褪黑素水平明显低于正常组（45 vs 60 pg/ml）。然而，Lushington对52名老年失眠症的尿液褪黑素代谢产物6-甲硫褪黑素的测试结果显示，失眠患者与正常对照组的褪黑素水平比较没有差别。而Mishima对老年痴呆患者的研究发现，褪黑素降低与睡眠节律紊乱严重程度相关联。

　　虽然有些研究显示褪黑素能使入睡时间有所缩短，但对总睡眠时间、白天嗜睡及疲乏感却无改善。近几年，有关该产品对治疗失眠的观察报道主要有以下几方面：

　　（1）在老年失眠患者连续服用褪黑素3周（每晚2mg）的观察发现，服药后睡眠效率有所改善，而对入睡时间和睡眠总时间没有影响。

　　（2）小规模临床研究发现，褪黑素对安定类药物的撤药过程有一定帮助。盲人服用褪黑素有助于调整其睡眠方式。

　　（3）对倒时差的治疗。多数研究显示，远途旅行超过5个时区以上时，在目的地，晚10点至半夜之间服用褪黑素能明显减轻时差反应，而且服用剂量0.5mg和5mg的效果没有区别。据报道，5mg能够更快的诱导入睡，当一次用量超过5mg时疗效不会增加。但也有报道褪黑素对失眠无改善作用。

　　（4）1999年的一项研究进一步证实，褪黑素可能对苯二氮桌类药的撤药过程有一定帮助，使撤药过程中能保持较好的睡眠质量。

　　（5）2001年的一项研究认为，褪黑素对睡眠时相延迟综合征可能有一定帮助。

　　由于目前对褪黑素治疗失眠症尚缺乏大样本、统一标准的临床研究，观察结果不尽一致。褪黑素作为激素替代产品，一次服用0.3mg可完全达到生理作用浓度，尽管在治疗盲人失眠症的研究中采用3-5mg剂量，但过量使用会适得其反。主要不良反应包括：认知功能损害、白天疲乏、严重头痛、梦魇，可在儿童脑功能异常的基础上可诱发癫痫。尤其是褪黑素在结构上与L-色氨酸类似，L-色氨酸曾作为天然化合物治疗失眠症，两者混合使用可能出现严重不良反应。而与其它药物的配伍禁忌尚未完全了解，该产品长期使用对身体其它器官功能的影响尚不清楚。在这个意义上讲，失眠患者须在专业医师指导下服用褪黑素，切忌滥用。